SAMMEN MOT AMPUTASJON. Dia-fot-teamet ved Porsgrunn sjukehus består av fra venstre: ortopediingeniør Ellen Krohn, sårsjukepleier Danka Vukas, fotterapeut Finn Asmussen, overlege/ortoped Karina Tangerud, endokrinolog Tonje Tvinnereim.
Tverrfaglig samarbeid redder dia-føtter
Hver uke sparer det tverrfaglige dia-fot-teamet ved Sykehus Telemark i Porsgrunn diabetikere for amputasjon. For å lykkes er de avhengige av godt samarbeid med privatpraktiserende fotterapeuter.
Dia-fot-temaet ved Sykehus Telemark i Porsgrunn er en stor suksess. De anbefaler alle privatpraktiserende fotterapeuter å innlede samarbeid med leger, diabetes-sår-sykepleier og ortopediingeniører.
Det er for tidlig å si hvor mange føtter og tær Dia-fot-teamet i Porsgrunn har redda. Men tilsvarende team ved andre sjukehus har i løpet av ti år redusert amputasjonsfrekvensen med nærmere 50 prosent.
TEKST OG FOTO: BEATE MURI
For 20 år sida var ortopediingeniør Ellen Krohn med på å starte opp det første dia-fot-teamet i Trondheim. Innen ti år hadde antallet amputasjoner i fylket gått ned med 47 prosent. Hun var også med da en urovekkende høy amputasjonsfrekvens i Telemark ga støtet til opprettelsen av et tilsvarende team ved Sykehus Vestfold i Tønsberg i 2000. Ti år seinere hadde antallet årlige amputasjoner sunket fra 62 til 34.
Nå deler Ellen Krohn kompetansen sin med dia-fot-teamene i Tønsberg og Porsgrunn. Porsgrunns-teamet ble oppretta i 2013 og består også av overlege og ortoped Karina Tangerud, dia-sår-sjukepleier Danka Vukas, endokrinolog Tonje Tvinnereim og fotterapeut med diabetes fordypning Finn Asmussen.
«Vi har lykkes med å samarbeide til beste for pasienter med diabetes, slik at de får mest mulig på ett sted», konstaterer fotterapeut Finn. Teamet arbeider sammen hver tirsdag, men er tilgjengelige for hverandre ellers også. For eksempel da en pasient rett før jul kom til Finns klinikk med en forferdelig betent og sterkt inngrodd negl. Smertene var så store at hun knapt lot ham ta på tåa.
«Jeg forsto at pasienten ikke kunne gå inn i julen uten å få gjort noe med neglen. Da ringte jeg til Karina, som fort sto på døra. Hun satte bedøvelse, og jeg fikk renset opp og korrigert neglen med spange. Nå er dama faktisk smertefri – det ble en god jul!»
Forebygging
Dia-fot-teamenes misjon er å forebygge sår og amputasjoner. For å kunne hjelpe i tide, er de avhengige av et årvåkent helsepersonell. Privatpraktiserende fotterapeuter spiller en spesielt viktig rolle fordi de treffer diabetespasientene ofte og regelmessig. De kan være med å avdekke infeksjoner, sår og charcotføtter og henvise videre.
Det trenger ikke være kjempealvorlig før man henviser en pasient til et dia-fot-team. Pasienten kan komme med et sår som ser fredelig ut, kanskje sier han selv at han bare har hard hud, men så ser fotterapeuten at det dreier seg om et trykksår.
«Såret kan være en tikkende bombe», sier Finn.
Ved klinikken hans er de tidlige timene satt av til pasienter som ringer om morgenen eller kvelden.
«Vi veit at det haster hvis det er en infeksjon på gang, og ikke alle pasienter er like flinke til å si ifra selv.»
Sårsjukepleier Danka ber fotterapeutene være spesielt oppmerksomme på inngrodde negler og skorper som ser ufarlige ut.
«Ta alle tegn på alvor! Vi er livredde for diabetiske sår. De er ofte gjemt i hulrom bak hard hud eller en skjev negl. Selv om såret er lite, kan det gjøre stor skade og føre til amputasjon. Man må tørre å pirke litt. Finner man et sår, er det lurt å ta kontakt med oss.»
Finn nikker enig, men legger til: «Vi risikerer å få høre: ‘Jeg gikk til fotterapeuten og fikk et sår!’ Derfor er vi veldig nøye på å informere med én gang vi har en mistanke.»
Åpen linje
Helsepersonell i Telemark kan kontakte Dia-fot-teamet ved behov. Hvis en fotterapeut er i tvil om en pasient trenger øyeblikkelig hjelp, kan hun sende et bilde av foten. Det gjør det enklere å avgjøre hvilke tiltak som er nødvendige. «Vi er et lavterskeltilbud med åpen linje inn for helsepersonell. De trenger ikke alltid gå tjenestevei, hvis tilfellet er i risikosonen», sier Karina. Leger, fotterapeuter og hjemmesjukepleiere kan også hospitere hos teamet for å få innblikk i hva de kan tilby pasientene. «Vi prøver jo å informere skriftlig så godt vi kan, men i stedet for at vi må gjøre det hver dag, kan fotterapeuten, hjemmesykepleieren eller legen komme hit og få vite hva vi tenker og hvorfor vi tenker sånn», sier Karina.
Amputasjon
Noen ganger er det bare snakk om timer fra en diabetiker får et fotsår til en fot må amputeres. Derfor er det svært viktig at fotterapeuter som reagerer på noe, kontakter teamet. Jo fortere pasienten kommer til lege, jo mindre amputasjon er nødvendig. Kan hende slipper hun med å amputere ei tå i stedet for hele leggen eller beinet.
«Amputasjon er det fryktede og vanligste resultatet av et diabetesfotsår», sier Karina. «Det er både dyrt for samfunnet og forferdelig for pasienten. Men ikke alle amputasjoner kan unngås. Når blodet ikke kommer frem, kommer heller ikke antibiotika frem. Da blir smerter eller infeksjon amputasjonsårsaken. I de tilfellene er det nesten en lettelse for pasientene.»
Små amputasjoner foretar Karina på stedet, ofte uten bedøvelse fordi pasientene har ødelagte nerver og ikke kjenner noe. Større amputasjoner skjer i Tønsberg. Hvordan man amputerer, har mye å si for pasienten. «Hvis man amputerer dårlig, sånn at stumpen blir rar, for eksempel at et bein stikker ut, kommer pasienten kanskje aldri i protese. Men hvis de får en veldig god stump å gå på, klarer noen til og med å bli med i OL», sier Karina.
Ortoped Karina Tangerud peker og forklarer endringene i pasientens fot.
«The gift to feel pain»
Fotterapeuter må være oppmerksomme på at en rød og hoven fot kan være tegn på charcotfot. Pasienten som var til behandling da Fotterapeuten besøkte dia-fot-teamet, hadde charcotfot med nesten helt utflata fotbue. Ellen hadde laga en tilpassa ortose til ham, men den hadde han slutta å bruke.
«Da er det rykk tilbake til start», sier Ellen. «Vi snakker om ‘The gift to feel pain’. Når du ikke kjenner noe, sier hjernen at det ikke er noe farlig. Hvis du tråkker på en spiker, men ikke kjenner smerte, fortsetter du å gå. Du oppdager det ikke når du mister følelsene gradvis.»
Teamet har hørt om pasienter som har gått med klesklyper, tegnestifter og hårruller i skoen uten å merke det. Én fant igjen den forsvunne mobilen sin da hun tok av seg skoen. En annen opplevde at bilalarmen stadig varsla innbrudd. Han forsto til slutt at det var han sjøl som tråkka på alarmen, for bilnøkkelen lå i skoen.
For å avsløre nevropati kontrollerer Ellen pasientene med monofilament. Det anbefaler hun fastleger og fotterapeuter å gjøre på alle diabetespasienter årlig.
«Vi har noen luringer som sier at det er ingenting i veien med dem og at de kjenner alt», sier Finn. «Da ber Ellen dem lukke øynene og stiller lurespørsmål når hun ikke trykker i det hele tatt. Hvis de svarer ja da også, er det noe som ikke stemmer.»
Finn som har fordypning i diabetes kan også måle blodsirkulasjonen til beina ved ankel-arm-index.
Permanent stein i skoen
For diabetikere med fotsår er det veldig viktig med avlastninger som fordeler trykket sånn at vevet tåler det. Først da kan såret gro. Hvis ikke den biten er på plass, vil det bare være snakk om tid før det kommer et nytt sår.
Ortoped Karina berømmer fotterapeutenes forebyggende innsats.
«Når diabetikere får hard hud under føttene, blir den hardere og hardere, og til slutt er det som om de går på en stein i skoen, og da blir det sår under. Hvis de går til fotterapeut hver 6. uke, får de slipt ned huden og får aldri det trykkproblemet.»
Hvis en pasient får hard hud i et bestemt trykkområde gjentatte ganger, bør fotterapeuten skrive journalnotat til fastlegen og raskt få rekvirert tilpassede fotsenger og sko.
Mange pasienter synker sammen når de får beskjed om at de må ha spesialsko. Ifølge Ellen fordi de er vant til å velge sko etter tre kriterier: utseende, utseende og utseende.
«De ser for seg at spesialsko er noen gedigne kladeiser. Men i løpet av de tretti årene jeg har vært i faget, har det endret seg mye. Nå har Nav et ganske bredt utvalg sko de refunderer, også modeller man ser i vanlige skobutikker.»
Ellen er opptatt av at foten også må beskyttes innendørs. Mange diabestespasienter er eldre som ikke er veldig mye ute, da er gode innesko viktig.
«Det hjelper ikke å ha fine utesko når de bare står til pynt på hylla», sier Ellen.
«Teamet har hørt om pasienter som har gått med klesklyper, tegnestifter og hårruller i skoen uten å merke det. Én fant igjen den forsvunne mobilen sin da hun tok av seg skoen.»
Savner refusjonsordning
Dia-fot-teamet føler at de gjør en veldig viktig jobb. Og de skulle gjerne ha hjulpet enda flere. Det er et problem at mange ikke veit at teamet finnes. I 2015 ble det foretatt 12 store amputasjoner ved kne eller lår i Telemark. Cirka halvparten av pasientene hadde aldri vært innom et dia-fot-team. Kan hende kunne flere av amputasjonene vært unngått, hvis alle som jobber i helsevesenet var bevisste på når de skulle henvise pasienter til et dia-team.
Nå finnes det 17 dia-fot-team i Norge. Porsgrunn-teamet er samstemte om at det er altfor få. Etter deres mening burde det vært team ved alle større sjukehus. Nord for Trondheim, der avstandene er store, finnes det nesten ingen dia-fot-team.
«Det som er dumt i Norge, er at pasientene selv må betale for fotterapien. Økonomien gjør at mange av de som trenger det aller mest, ikke går til fotterapeut», sier Karina Tangerud.
I dagens samfunn blir det stadig flere som får diabetes, og mange av dem får seinkomplikasjoner, blant annet i føttene. Derfor er det viktig at fotterapeuter har kompetanse på diabetes.
«Som autorisert helsepersonell må man holde seg faglig oppdatert. Jeg anbefaler alle fotterapeuter å ta diabetes-fordypning ved høyskolen i Drammen», avslutter Finn Asmussen.
Høsten 2017 starter igjen kurset: Videreutdanning i systematisk vurdering, forebygging og behandling av diabetesfoten
Diabetes kan gi alvorlige komplikasjoner. Sykdommer i føttene er en alvorlig og ressurskrevende komplikasjon. Studiet egner seg for fotterapeuter som arbeider med diabetespasienter. Anbefaler dere å søke!
Studiets navn: Videreutdanning i systematisk vurdering, forebygging og behandling av diabetesfoten Studiepoeng: 10 Hvor: Høgskolen i Sørøst-Norge Hvordan søke: www.usn.no
Fotterapeut Finn Asmussen har en oppfordring til alle fotterapeuter: «Det er en utfordring at alle fotterapeuter sitter på hver sin tue. Å samarbeide med en ortopediingeniør og lege er gull verdt. Det vil jeg anbefale alle fotterapeuter!»
Ortopediingeniør Ellen Krohn lager og tilpasser ortoser, proteser og fotsenger: «Når du ikke kjenner noe, så kan du stå lenge, lenge, lenge. Og fordi foten ikke sier ifra, den begynner ikke å maure, så kan vevet gå i stykker. Det blir for stort trykk og det oppstår sår. Derfor er det veldig viktig med avlastning i form av fotseng og såle i skoen.»
