Behandling av neglelidelser

Alle typer negleproblemer kan med fordel først vurderes av en fotterapeut, faggruppen med mest kunnskap om neglelidelser. Dette uttaler ortoped Bodo Günther, som må medgi at det dessverre ikke finnes noen optimal metode ved operasjon av inngrodd tånegl.

Av Anette Haugen

Neglesopp: Alle pasienter med neglesopp i hele neglen bør kontakte fastlegen, siden tablettbehandling med soppmiddel er eneste kurative metode. (Illustrasjon: Colourbox)

Psoriasis: Pasienter med psoriasis kan ha store negleproblemer. (Illustrasjon: Colourbox)

Hva slags type negleproblemer bør vurderes av en fotterapeut? Hva bør fastlegen se på og når bør pasienten sendes til en spesialist? Og hva med operasjoner og fjerning av negler? Gjøres det oftere enn nødvendig – og hva er egentlig den beste operasjonsmetoden? Dette er noen av spørsmålene Fotterapeuten har stilt Bodo Günther, som under svarer på vegne av Wounds AS.

Bodo Günther er godt kjent for mange autoriserte fotterapeuter, blant annet etter å ha holdt foredrag om negler og behandling på Fagkongressen. Han er spesialist i ortopedi og jobber som seksjonsoverlege ved kirurgisk avdeling ved Stord sykehus. I tillegg har han sammen med Isabella Stokka Landmark og Anne Catherine Skaar startet Wounds AS, en under­visnings­portal om sårbehandling for sykepleiere, fotterapeut­er, leger og leverandører.

Hva slags neglelidelser bør en pasient gå til en fotterapeut med?

– I utgangspunkt synes vi at alle slags negleproblem­er med fordel først kan vurderes av en autorisert fotterapeut. Det er tross alt den faggruppen som har mest kunnskap om neglelidelser. Det er imidlertid avgjørende at fotterapeuten også har kompetanse og innsikt til å erkjenne de situasjonene hvor pasienten bør henvises videre til fastlegen eller spesialisthelsetjenesten. Vi synes fotterapeuter bør kunne henvise direkte til spesialisthelsetjenesten på lik linje med for eksempel manuelle terapeuter, som kan henvise direkte til en ortoped uten å gå omveien via fastlege.

Hva slags neglelidelser bør en pasient gå til fastlegen med?

– Kort oppsummert synes vi at pasienter som har neglesopp i hele neglen, det vil si helt opp til negle­roten, bør ta kontakt med fastlegen siden tablett­behandling med soppmiddel er eneste kurative metode her. Utover det bør pasienter med inngrodd negl, som har prøvd konservativ behandling med bøyle eller har uttalt inngrodd negleproblematikk, ta kontakt med fastlege for å bli henvist til kirurgisk behandling.

Hva slags neglelidelser bør en pasient videresendes til spesialist med?

– Med unntaket av inngrodd negl faller neglesykdommer under spesialiteten dermatologi. Pasienter med dystrofiske negler eller «soppnegler», som ikke responderer på antifungal behandling, bør henvises til en hudpoliklinikk. Husk at listen over tilstander som kan føre til tørre, gule negler er lang og noen pasienter trenger mer utredning for å finne ut av hva årsaken til negleforandringene er.

– Når det gjelder inngrodd negl så forblir dette en uløst diskusjon. Skal alle fastleger kunne operere en inngrodd negl? Vi mener nei. Selv om prosedyren virker enkel ved første blikk, så er dette en operasjon som krever mye erfaring. Jeg har drevet med inngrodd neglkirurgi i 20 år og er ennå ikke utlært. Dette er et inngrep som krever finesse og den er dessverre forbundet med noen komplikasjoner og residivraten er relativ høy, selv i erfarne hender. Vi ser at inngrodde negler opereres på veldig forskjellige måter. Egentlig er dette en prosedyre som helst burde utføres av spesialister som driver med dette daglig.

Noen tanker om samarbeidet mellom lege og fotterapeut?

– Vi skulle ønske oss et mye tettere samarbeid mellom legene og fotterapeutene, både i primær­helse­tjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Vi tror at en god grunnstein for bedre samarbeid i fremtiden, hadde vært om fotterapeutene har som vane å sende kopi av viktige notater til fastlegen. Da vil fastlegen føle seg involvert og samtidig bli mer oppmerksom på fotterapeutenes oppgaver. Vi vil også oppfordre fotterapeuter i alle distrikter til å samle seg og arrangere en informasjonskveld for fastlegene i sitt område, for å informere om tilbudet fotterapeutene gir.

– Vi skulle gjerne se at det fantes fotterapeuter – i alle fall i delstillinger – ved alle sykehusene i Norge. Det er uten tvil behov for det, men i dag er det dessverre opp til ledelsen ved hvert sykehus å vurdere om de ansetter fotterapeuter eller ikke. Vi synes det burde være obligatorisk og noe som er bestemt av helsemyndighetene.

Når er en negleoperasjon nødvendig og når bør man finne alternativer?

– Etter vår mening foreligger det indikasjon for kirurgisk­ behandling av inngrodd negl i følgende situasjoner:

a )Pasienter som har prøvd konservativ behandling med bøyle, men som ikke klarte å gjennomføre det eller som har fått residiv etter bøylebehandling.
b) Pasienter med svært uttalt inngrodd negl.
c) Pasienter som har hatt residiverende infeksjoner.
d) Pasienter med mye smerter.

Hvilke metoder benyttes for behandling av unguis incarnatus ved norske sykehus i dag?

– Vi har ikke en totaloversikt over dette, men det ser ut til at de fleste bruker en variant hvor en fjerner neglekanten på den siden som er inngrodd og samtidig prøver å ødelegge negleroten i tilsvarende område. Dette utføres med eller uten snitt i huden over negleroten. Det ser ut til at cirka 50 prosent av legene bruker phenol til å etse vekk resten av negleroten.

Hvilken metode gir best resultat etter ditt syn?

– Det finnes dessverre ingen metode som gir helt forutsigbare resultater. Gjennom min karriere har jeg brukt diverse metoder og jeg synes at ingen metode er optimal. Litt av utfordringen etter mitt syn, er at «vitaliteten» til negleroten varierer veldig fra menneske til menneske. Hos noen er det nok å skrape vekk litt av negleroten og den vokser aldri ut igjen. Hos andre kan man gjøre en aggressiv fjerning av negle­roten og etse med phenol i tillegg, allikevel vokser det ut en ny neglekant.

– Vi har prøvd en metode hvor vi ikke rører neglekanten i det hele tatt, men istedenfor kutter vekk huden på den affiserte siden for å dra den vekk fra neglen. Kuttet lukkes med suturer og selve prose­dyren er mindre vondt etterpå. Det tar også mindre tid til det er grodd enn ved den vanlige metoden. Den egner seg imidlertid kun for de med mindre uttalt inngrodd negl, og vi har sett en del residiv etter denne metoden.

– På bakgrunn av disse erfaringene har jeg modifisert metoden jeg bruker selv litt etter litt. Det siste året har vi begynt å bruke 90-100 prosent trikloroeddiksyre (TCA) til å etse vekk negleroten istedenfor å bruke phenol. TCA er mindre aggressiv for huden omkring og vi ser mindre inflammasjon etter prosedyren. Oppskriften for dette fant jeg tilfeldigvis i en liten artikkel. Jeg har siden adoptert denne metoden og er fornøyd med det. Når en bruker TCA kan en ofte også klare seg uten å lage et kutt i huden over negleroten, slik at tilhelingsfasen etter inngrepet forkortes vesentlig. Jeg vil ikke påstå at TCA løser alle problemer, men vi er kommet et skritt nærmere. Vi har også begynt å gi antibiotika rutinemessig som profylakse i forbindelse med operasjonen. Vi lever i en tid hvor vi skal være restriktive med bruk av antibiotika, men i tåneglområdet, hvor det dessverre finnes mange bakterier, ser en at mange pasienter får en forbigående infeksjon etter inngrepet.

Brukes det andre metoder i utlandet som viser gode resultater?

– Vi har tidligere hatt en grundig gjennomgang av eksisterende litteratur/artikler om inngrodd negl og fant ingen metode som hever seg over andre. Tvert imot, vi var ganske forskrekket over noen av metodene som finnes der ute – og som til dels er svært aggressive operasjoner, som (heldigvis) ikke utføres i Norge.

Hvorfor tror du at noen fastleger fortsatt mener det er lurt å fjerne hele neglen?

– Grunnen til at noen leger fortsatt fjerner hele neglen, er manglende kunnskap. Vi vet at fjerning av hele neglen kun utsetter problemet, i de fleste tilfeller får pasienten residiv når neglen er vokst ut igjen. Utover det kan fjerning av neglen skade negleroten, slik at pasienten får en permanent dystrofisk negl.

Er det mange kirurger i Norge som driver mye med fjerning av negler – og er gode – slik at fotterapeuter kan be om at pasientene blir henvist til akkurat dem?

– Det finnes ikke noe register eller annet datamateriale som kan fortelle oss hvem som driver med dette i spesialisthelsetjenesten og hvordan resultatene er. Vi har hørt via «ryktebørsen» (oftest fra fotterapeuter) at den ene og andre kirurgen ser ut til å ha gode resultater. De aller fleste sykehusene i Norge tilbyr kirurgisk behandling av inngrodd negl, men oftest settes denne type kirurgi dessverre ut til unge leger uten mye erfaring. I tillegg tilbyr de fleste privat­klinikker i Norge kirurgisk behandling av inngrodd negl – ofte til svært høy pris. Felles for de offentlige og private tilbudene, er at de aller fleste ikke tar pasient­en inn til en kontroll. Vi vet absolutt ingenting om langtidsresultatene i Norge. Vi er veldig sikre på at residivraten er mye høyere enn de fleste kirurger er klar over. Om vi skulle gjør et forsiktig estimat, ville vi anslått at residivraten i hvert fall ligger på over 30 prosent.

– I dag finnes det nasjonale registre for diverse tilstander. Vi skulle ønske at noen hadde opprettet et register for inngrodd negl der alle pasientene blir registrert, hvor en dokumenterer hva slags behandling pasienten har fått og hvordan resultatet var. Et slik register ville vært helt unikt og hadde uten tvil også vekket stor internasjonal oppmerksomhet.

Finnes det forskning/studier som dokumenterer effekten av de ulike metodene?

– Vi fant bare en oversiktsartikkel av nyere dato som forsøker seg på en «evidence based»-tilnærming av problemet. Ellers er det for det meste artikler av varierende kvalitet. Mysteriet om best behandling av inngrodd negl er ikke løst ennå!

PS: For den som ønsker å lese mer om utfordringene ved inngrodde negler, trekker Bodo Günther fram artiklene som finnes på nettet, på lenkene under:

Controversies in the Treatment of Ingrown Nails:
https://www.hindawi.com/journals/drp/2012/783924/
Evidence-Based Treatment of Ingrown Toenails:
https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-319-41142-2_48

Om Bodo Günther


Lang erfaring: Bodo Günther er spesialist i ortopedi og har lang erfaring med behandling og operasjon av negler. (Foto: privat)
• Bodo Günther er spesialist i ortopedi, seksjonsoverlege ved kirurgisk avdeling Stord sykehus og faglig ansvarlig lege ved sårpoliklinikken Stord sykehus. Han har lang erfaring både med behandling av negler og med avansert sårbehandling – og har bygget opp en sårpoliklinikk med nisjekompetanse på nasjonalt nivå.
•  Bodo Günther er videre involvert i flere forskningsprosjekter, holder foredrag om sårbehandling i inn- og utland og har en undervisningsstilling på høyskolen. Han sitter også i styret for Norsk Interessefaggruppe for Sårheling (NIFS).
• Bodo Günther har sammen med Isabella Stokka Landmark og Anne Catherine Skaar startet opp og driver Wounds AS, en undervisningsportal om sårbehandling for sykepleiere, fotterapeuter, leger og leverandører.
Inngrep: Det finnes dessverre ingen behandlingsmetode som gir helt forutsigbare resultater, uttaler ortoped Bodo Günther.
(Foto: Colourbox)
Inngrodde negler: Pasienter som har prøvd konservativ behandling med bøyle, men som ikke klarte å gjennomføre det eller som har fått residiv etter bøylebehandling, er blant de som kan ha behov for operasjon. (Foto: Colourbox)
Blå negl: Alle typer negleproblemer kan med fordel først vurderes av en fotterapeut, mener ortoped Bodo Günther. (Foto: Anette Haugen)