Fedme og plager fra ben
og føtter

Fedme øker i befolkningen og fører med seg flere tilstander som påvirker en persons funksjonsnivå og livskvalitet.

Av Tone Gretland Valderhaug, overlege, PhD, Poliklinikk sykelig overvekt, Endokrinologisk avdeling, Akershus universitetssykehus og Kjersti Gurihus, spesialfysioterapeut, Fysioterapiseksjonen, tilknyttet Poliklinikk sykelig overvekt, Akershus universitetssykehus

Lipødem: Graden av lipødem klassifiseres i fire stadier. Bildet over viser økende alvorlighetsgrad av lipødem fra helt milde asymptomatiske former (til venstre) til mer alvorlige former som medfører smerter og hemmer bevegelighet (til høyre). Foto: © Lipedema Simplified. 2017-2020. Used with permission. LipedemaProject.org
I denne fagartikkelen omtales utfordringer ved ben og føtter basert på erfaringer ved Poliklinikk sykelig overvekt ved Akershus Universitetssykehus (Ahus). Vi omtaler følgende to problemstillinger som kan ha stor betydning for behandling av fedme; plantar fasciitt, venøs insuffisiens, sår og lipødem.

Vekt og smerte i føtter:

Smerte er et sammensatt fenomen som det alltid skal tas hensyn til. Det gir informasjon om pasientens helsetilstand. Især når smerten påvirker pasientens funksjon, slik at hun eller han ikke kan leve livet slik de er vant til, ikke kan jobbe som vanlig, ikke ta seg av familien, ikke trene, osv., er det viktig å se på hva som kan gjøres for å hjelpe denne pasienten. Svaret er sjelden kun avlastning, hvile, og å gjøre mindre. Det er oftest mer sammensatt.

Overvekt og fedme vil gi en økt vektbelastning for føttene. Hvilke følger det får for livskvalitet og funksjon hos disse pasientene vil variere. Vi har ikke tall for fotplager især. Vi vet at i den allmenne befolkningen er det cirka 30 prosent som har langvarige smerter av ulik grad. Vårt register viser lignende resultater for sykelig overvektige.

Øvelser: Anbefalte tøyeøvelser ved plantar fasciitt. Hentet fra Exorlive.

Generelt ved smerter:

Når det gjelder definisjon av smerte, se gjerne Norsk helse­informasjons nettside. Vi ønsker å videreformidle dette fordi det fort kan bli for mye negativ omtale om smerter/skader. Det skaper angst og pasienter kan forverre sitt problem. Det er normalt å ha ulike «skavanker» i kroppen om en er sykelig overvektig eller ikke. De fleste av oss lever godt med det om det ikke tar for mye av fokuset vårt og vi ikke blir for skremt opp av historier med negativt fortegn.

Det er ikke nødvendigvis slik at avlastning er nødvendig eller gjør det bedre. Som oftest vil det å variere fysisk aktivitet, for eksempel forsøke sykling eller svømming fremfor noen av turene du går, gjøre det bedre.

Søvn er også viktig ved langvarige smertetilstander. Det har fått mer fokus de senere år. Stress er en annen viktig faktor å tenke på, forsøk gjerne meditasjon/Mind­fulness. Så er det generelt også andre ting som påvirker smerter, som traumer og ulike andre psykiatriske sykdommer, dette går vi ikke videre inn på her.

En annen viktig generell presisering er at vi anbefaler alle pasienter å være fysisk aktive 150 minutter i uken, og gjøre to økter med styrketrening per uke, gjerne mer. Jo mindre fysisk aktive de er, jo viktigere er det at de er i noe aktivitet. Vi vet at det å ha mindre enn ti minutter fysisk aktivitet per uke over tid, er forbundet med vesentlig økt dødelighet. Fysisk aktivitet har mange positive helseeffekter på de fleste områder og især ved en endokrinologisk sykdom. Det er viktig å ikke begrense aktiviteten uten at vi vet at det kan være veldig god grunn til det.

Fotterapeutens rolle

Det er viktig å vite at det kan være et skille mellom skader og smerter. Pasienter hos både fotterapeuter og hos oss på poliklinikk sykelig overvekt rapporterer smerter. Hos oss på poliklinikken tar vi utgangspunkt i at pasienten rapporterer behov for smerte­stillende. Det er ingen nødvendig sammenheng mellom skade og smerte. Det kan være høy skade og lite smerte, og det kan være lite skade og høy smerte.

Et viktig spørsmål kan være om plagene har oppstått brått eller om de har kommet gradvis over tid. Ofte er det det siste som gjelder og da er det gjerne små tiltak som trengs, utført med tålmodighet og repetisjon. Ofte er det endring i livsstil som må til. Det trenger ikke isolert sett handle om trening eller vektreduksjon alene. Det er til stor hjelp for mange med avspenning eller oppmerksomt nærvær-øvelser. Sistnevnte er også kjent som Mindfulness. Dette forskes det mye på i USA og det er dokumentert effekt ved langvarig smerte og stress.

Fotterapeuter møter også kunder/pasienter som kan klare seg uten å oppsøke spesialisthelse­tjenesten eller primærhelsetjenesten. Dersom dere kan hjelpe dem til å begrense bekymringer og grublinger om dette, vil dere hjelpe dem til et bedre liv og samtidig spare samfunnet for store ressurser.

Vanlige plager fra føtter ved fedme:

Plantar fasciitt er smerter i helen som stråler fremover foten. Smertene skyldes en betennelse i seneplaten på undersiden av fotsålen. Denne seneplaten sørger for riktig avvikling av fraspark ved gange. Ved plantar fasciitt er seneplaten overbelastet og irritert, sannsynlig som følge av gjentagende mindre skader på senen (mikrotraumer). Tilstanden sees hyppigst hos voksne mellom 40 og 60 årsalder, i yngre år hos løpere. Begge føtter er oftest rammet.

Overvekt, hulfot og plattfot kan forverre tilstanden. Personer med kroppsmasseindeks (KMI) over 27 kg/m2 har fire ganger så høy risiko for å få plantar fasciitt, sammen­liknet med pasienter med KMI under 27 kg/m2. Spent leggmuskulatur kan ha en sammenheng med denne lidelsen.

Symptomer ved plantar fasciitt

Tilstanden gir smerter under foten og ofte inn mot hælen, spesielt når man tråkker ned på hælen.

Smertene er ofte verst etter hvile, ved starten på belastning, og bedres når foten er oppvarmet. Plagene er typisk verst om kvelden. Ved nattsmerter bør man normalt tenke andre diagnoser. Ømheten er mest uttalt ved fremre kant av hælbenet. Smerten stråler fremover og kan omfatte mesteparten av fotens underside.

Diagnostisering av plantar fasciitt

Diagnosen kan stilles basert på sykehistorien og typiske funn ved undersøkelse. Røntgenundersøkelser er sjelden nødvendig, men kan være nødvendig for å utelukke andre tilstander som f.eks. stressbrudd. Bløtdeler kan undersøkes ved ultralyd, MR eller scintigrafi med hensikt å påvise kronisk betennelsestilstand, men vil ikke påvirke behandlingsforløpet. Hos noen påvises en utvekst på hælbenet (hælspore), men en slik hælspore kan være tilstede med og uten plantar fasciitt.

Behandling av plantar fasciitt:

Konservativ behandling er anbefalt for plantar fasciitt. Det vil primært si øvelser. Ved behandling oppnår cirka 80 % symptomfrihet etter ett år. Kirurgisk behandling er ikke godt dokumentert og er sjelden aktuelt (cirka 2 %). Ved kirurgi gjøres det et snitt i gastrochnemius-senen i knehasen. Pasienten må tøye etterpå for å vedlikeholde effekten. Inngrepet kan få betydning for kraft i leggmuskulaturen i ettertid. Vi vet at kirurgisk behandling aldri er førstevalget for disse pasientene. Det pågår studier på dette. Langtidseffekten er ikke kjent slik vi forstår det.

Generelle råd innebærer å unngå å gå barbent. Ved langvarige smerter anbefales gode sko med hælstøtte og støtdempning, eventuelt fotsenger fra ortopediingeniør. Nedkjøling av området kan hjelpe ved overbelastning. Varmepakning­er på leggene kan dempe spenning­er i dem og dermed gi mindre stramninger i plantarfascien. Unngå langvarig gange eller løp på hardt underlag, men alternative treningsformer som svømming og sykling er gunstig.

Hjelpemidler som nattskinne eller kinesiotape kan forsøkes for å strekke ut seneplaten om natten (tilgjengelig på apotek eller på netthandel). Trykkbølgebehandling benyttes av en del fysioterapeuter og kiropraktorer, men er kostbart og effekten er ikke godt dokumentert. Noen har effekt av dette. Effekten av denne vil nok likne det å rulle foten på en piggball, som er et rimeligere alternativ. Det er også forsøkt med hell å sprøyte kortison inn i selve hælbenets bakside der akillessenen festes. Det er viktig at dette gjøres av en kyndig lege da injeksjoner i selve senen kan svekke den. Hos de fleste vil plagene gå over etter en tid.

Ved Poliklinikk sykelig overvekt ved Ahus anbefaler vi alle pasienter med plantar fasciitt å benytte styrke- og tøyeøvelser som ledd i egenbehandling. Styrke og avspenning er viktigst for leggmuskulatur. Styrketrening gir bedre sirkulasjon for små fotmuskler og tøyninger av plantarfascien er det viktigste.

Kroppen har en stor evne til å lege seg selv og det er viktig å ha dette fokuset i arbeidet med alle pasienter, også disse. Om en vil hjelpe seg selv kan en med fordel også være litt detektiv og finne ut når plagene blir verre og hva som gjør det bedre. Oftest er det mest smerter på kvelden ved plantar fasciitt. Kan hende er det noen situasjoner som blir verre uten at pasienten har gjort noe spesielt. Slik er det ofte, en vet ikke nøyaktig hva som forårsaker smerte, men det beste er å fokusere på tiltak som kan gjøre det bedre. De tiltakene som hjelper er de som er effektive og som pasientene klarer å gjøre systematisk over tid.

Venøs insuffisciens, hovne ben, særlig der det er økt bukomfang som gjør at venesystemet ikke fungerer som normalt. Det er da viktig å bruke støttestrømper, dette er av en lettere type enn de som brukes ved lymfe- og lipødem. Det er også viktig med fysisk aktivitet. Det er gunstig å trene muskulatur i bena og særlig i leggene. Spaserturer er et godt alternativ.

Sår:

Sykelig overvektige er mer disponert for diabetes type 2. Det er i hvert fall viktig for fotterapeuter å vite at diabetespasienter er mer utsatt for å få sår som gror dårlig. Fotterapeuter bør være ekstra observante på pasienter med dårlig regulert diabetes. En del pasienter med sykelig overvekt har også diabetes uten at det er kjent for dem eller legen deres.

Det er viktig med forebygging av sår med god hygiene, samt å stelle huden godt. Det bør være lav terskel for å be om en vurdering av lege/sykepleier, slik at det ikke utvikler seg videre med potensielt alvorlige konsekvenser. Dette gjelder også selv om pasienten ikke har smerter. For noen få pasienter kan konsekvensen i verste fall bli amputasjon på lengre sikt.

Pasienter med diabetes som står i fare for å utvikle alvorlige sår, har normalt rett til spesialsko fra ortopediingeniør mot en årlig egenandel. Det samme gjelder pasienter med større avvik som kan gi smerter i føttene, plattfothet eller vesentlig økt lengdebue i foten. De har ikke rett på spesialsko, men kan ha hjelp av og rett til fotsenger fra ortopediingeniør dekket av NAV.

Lipødem ved sykelig overvekt

Forekomst av lipødem er ukjent, men over 10 % antas å ha tilstand­en. Det er flest kvinner som rammes. Symptomene begynner eller forverres i puberteten, under graviditet og rundt overgang­s­alderen. Årsaker til lipødem er ikke kjent, men genetiske faktorer og kvinnelige hormoner spiller sannsynligvis en rolle. Over tid blokkerer fettcellene lymfekar og forhindrer riktig drenasje av lymfevæske.

Ved lipødem er det en omorganisering av fettet ved at man får en opphopning av fettvev i underhuden fra midje og ned. Forandringen starter ved rumpe og lår og beveger seg nedover etter hvert som tilstanden forverres. Føttene er slanke. Det ser ut som om pasienten har på seg en haremsbukse med strikk rundt anklene. Tilstanden påvirker vanligvis begge bena. I forbindelse med utredning ved poliklinikk sykelig overvekt ved Akershus universitetssykehus har vi registrert at mange kvinner sliter med en uproporsjonal fedme, det vil si de kan ha en slank overkropp og fedme fra midjen og ned. Disse pasientene vil oppfylle kriterier til sykelig overvekt, men anbefalt behandling som økt fysisk aktivitet og omlegging av kosten vil ikke ha forventet effekt. Smerter i bena vil også begrense fysisk aktivitet.

Symptomer på lipødem

Symptomene er diffuse og utvikles gradvis. Mange er derfor ukjente med at de kan ha diagnosen. I tidlige stadier gir tilstanden lite symptomer, men etter hvert som tilstanden utvikler seg kan den føre til smerter ved bevegelse eller berøring og man får lett blåmerk­er. Senere stadier kan også føre til tyngdefornemmelse. Lipødem kan også senere samles på overarmene. Smertene kan vedvare også i hvile.

Fettputer utvikles først på innside og utside lår (ridebukse­lår). Fettputer under knenivå represen­terer et senere sykdomsstadium. Smerter og tyngdefølelse er et uttrykk for en mer alvorlig tilstand (Lipødem stadium 4, lipolymfødem, se tabell neste side). Ved langvarig lipolymfødem er lymfesystemet skadet og elastisiteten i huden og vevet reduseres og erstattes av arrvev (fibrose). Ved lipødem sees et tydelig skille ved ankelen, det vil si hevelsene stopper ved ankelnivå og ankler og føtter er normale.
Væskeansamling i bena (såkalt pitting ødem) er ikke typisk ved lipødem, men noen kan også ha nedsatt tilbakeføring av blod i vener i bena (venøs insuffisiens) som kan forverre tilstanden. Generell utmattelse og smerter i ledd, spesielt knær er vanlig. Mange kan få problemer med å bevege seg. Lipødem kan være kosmetisk sjenerende og mange sliter psykisk på grunn av sosialt stigma som oppleves ved fedme.

Diagnostistering av lipødem

Diagnosen lipødem stilles hoved­sakelig basert på sykehistorie og klinisk undersøkelse. En erfaren lege vil kunne klassifisere lipødem etter stadieinndelingen oppgitt i tabellen neste side. Ved tvil om hvordan lymfesystemet fungerer kan man supplere med ultralyd eller lymfescintigrafi.

Behandling av lipødem

Selv om generell vektreduksjon kan hjelpe, vil dietter og vektreduksjonsprogram ha liten effekt på lipødem. Det å få diagnosen lipødem oppleves derfor for mange som en stor lettelse og vil kunne forklare hvorfor intens trening og omlegging av kosten ikke resulterer i vektreduksjon.

Det er viktig å få behandling i en tidlig fase for å begrense sykdomsutviklingen. Det finnes i dag ingen helbredende behandling. Fysikalsk behandling dreier seg om å begrense væskeansamling i vevet der det er en utfordring. Behandling av lipødem er da i hovedsak den samme som ved lymfødem; Fysioterapi, manuell lymfedrenasje, pulsator behandling og kompresjonsplagg.

Lymfedrenasje gis i en intensiv­fase på to-seks uker med tilnærmet daglig behandling. I denne fasen må pasienten gå med bandasje mellom hver behandling. Deretter følger en vedlikeholdsfase med individuelt tilpasset behandling. Det kan være aktuelt med ukentlig behandling i vedlikeholdsfasen. Pasienten må være aktivt deltak­ende med å være mest mulig fysisk aktiv og tilstrebe vekt­reduksjon eller vektstabilitet. Kompresjonsplagg må i utgangspunktet brukes daglig, livet ut.

Operasjon med en spesiell fettsugingsteknikk gjøres noen steder, men er per i dag ikke en etablert behandling i Norge. Kriterier for operasjon er kroppsvekt under 120 kg. Sykdommen skal være i et tidlig stadium, I eller II. Det skal være stor forskjell på over- og underkropp. Det er vesentlig for resultatet å opprettholde en stabil kroppsvekt etter inngrepet og å være fysisk aktiv etter anbefalinger.

I prinsippet fjernes ufysiologisk fettvev med målsetting om å redusere at sykdommen utvikler seg til mer alvorlige former. Mange får også en mer balansert kroppsform, men dette er underordnet i den kirurgiske behandling­en. Kirurgisk behandling av lipødem er ikke en etablert behandling fordi det ikke er forsket på langtidseffekt av slik behandling. Man vet derfor ikke om effekt av slik behandling er varig.

Det er ikke mulig å si noe generelt om at det er en direkte sammenheng mellom overvekt og smerter. Det er sannsynlig at helseplager øker vesentlig ved sykelig overvekt over BMI 50-60. Pasientene som vurderes på sykelig overvektspoliklinikken har BMI 35 med tilleggssykdommer eller BMI 40. Overvekt er teknisk sett fra BMI 25-30.

BMI forteller noe om vekt sett opp mot høyde, men forteller ikke noe om kroppsmassesammen­setning. Derfor vil noen godt trente også komme i denne ­kategorien. Det er viktigst å ha fokus på en helsefremmende livsstil for dem i sistnevnte kategori. En sunn livsstil betyr å prioritere å unngå stille­sitting, fysisk aktivitet, arbeid/aktivitet, balansert kosthold, en god døgn­rytme og regelmessig måltidsmønster. Til sist, men ikke minst, er det viktig med et godt sosialt liv med rom til å ta vare på seg selv.

Vi gir ikke rutinemessig behandling for smerter i føttene eller andre muskelskjelett-plager hos våre pasienter. De anbefales normalt å ta kontakt med fysioterapeut i kommunen. Det er ikke lenger nødvendig med henvisning fra lege og pasienten kan selv ta kontakt. Vi har per i dag ikke noe samarbeid med fotterapeuter på Ahus. 
Seneplate: PÂ undersiden av foten har vi en seneplate (plantar fascien) som utspringer fra hÊlbeinet og sprer seg i vifteform frem til tÊrne. 

Fotterapeuter og titler

Behandlingsprinsipper ved plantar fasciitt:

  1. Redusere smerte og betennelse.
  2. Redusere belastning.
  3. Opparbeide styrke og tøyelighet i muskler i fot og legg.