Av: Anette Haugen

Til vanlig jobber endokrinolog Sondre Meling ved Stavanger Universitetssykehus, men for tiden har han et stipend for å ta en doktorgrad knyttet opp mot diabetes type 2. Her ser han nærmere på kombinasjonen av nevropati og hvordan det kan påvirke tarmsystemet. (Les en av abstraktene om dette i egen ramme, til slutt i saken.)

I sin vanlige jobb ved Stavanger Universitetssykehus jobber de tverrfaglig inn mot pasienter med diabetes og nevropati. Han er ikke selv en direkte del av fotsårteamet ved sykehuset, der ikke minst en fotterapeut og en sårsykepleier har viktige funksjoner, men det er alltid en endokrinolog tilgjengelig for å gi råd og svare på eventuelle spørsmål.

Sondre Meling har også et nært samarbeid med Diabetesforbundet. Han er leder for det lokale Diabetsforum i Rogaland, som holder en stor konferanse hvert annet år – og han er nestleder i det nasjonale Diabetesforum. Der holder de også en stor konferanse hvert annet år, i motsatt år av den lokale konferansen – nå senest i slutten av april.

Hvorfor endokrinologi?

Da Sondre Meling var ferdig med sin grunnutdann­ing i medisin og skulle ut i turnustjeneste, valgte han å kombinere generell indremedisin med endokrinologi. Han forklarer at for å få en spesialistutdanning, kreves det sju-åtte års etterutdanning med spesialisering.

Enkelt forklart er endokrinologi læren om hormonsykdommer, der den vanligste hormonsykdommen er diabetes. At insulin er et hormon, er det faktisk ganske mange som ikke vet. På spørsmål om hvorfor han valgte å spesialisere seg i akkurat dette, svarer han:

– For det første får man arbeide mye med yngre folk, man jobber forebyggende og det er et felt hvor opplæring og utdanning av pasientene er viktig.

– Utskillelse av de fleste hormoner styres fra hypofysen, som merker om noe mangler og gir feedback til de perifere hormonproduserende organ­ene, eksempelvis binyrer, skjoldbruskkjertel, testikler med mer. Dette betyr at du på basis av blodprøver kan se hvor det går galt, for eksempel kan svikt i kortisol (stresshormon) skje på grunn av svikt i hypofysen eller svikt i binyrene. Det er med andre ord en viss logikk i diagnostiseringen.

– Hormoner påvirker de fleste organer og man må se en helhet i kroppen. Dette gir en fin miks av oppfølging av kroniske tilstander over mange år, men også en del akuttmedisinske tilstander. Det inklu­derer diabetes, som man ser mye av og etter hvert «kan utenat», men også sjeldne, litt «eksklusive» diagnoser.

– Endokrinologi er dessuten kjent for å være en «familievennlig spesialitet», med mindre vaktbelastning enn det mange andre faggrupper opplever.

«Ved amputasjoner reduseres levetiden og livskvaliteten betraktelig. Det er alvorlig å amputere, for det er et tegn på at karene dine er syke.»

Fastlegenes betydning

Selv om endokrinologer har mye kunnskap om nevropati og alt annet som er viktig å vite i behandlingen av pasienter med diabetes, understreker Sondre Meling hvor viktig det er å få fastlegene med på laget, slik at de har god og oppdatert kunnskap på feltet.

– Når det er så mange som rammes av diabetes, spesielt type 2, men også type 1, slik vi ser i dag, er det ikke mulig for alle å bli fulgt opp ved sykehusenes poliklinikker. Jo hyppigere en sykdom fore­kommer, jo viktigere blir oppfølgingen hos fast­legene, påpeker han.

Det finnes imidlertid mange fora der fastlegene og annet helsepersonell kan oppdatere seg, ikke minst under de lokale og nasjonale konferansene i regi av Diabetesforum. Det finnes også egne emnekurs i endokrinologi for fastleger, og årlig arrangeres primærmedisinsk uke, der endokrinologi er inkludert.

Diabetesforeningen har naturligvis mye informasjon, de nasjonale veilederne er svært viktige, men også legemiddelfirmaer og andre arrangerer kurs og konferanser, så det er nok av muligheter for opplæring.

«Enkelt forklart er endokrinologi læren om hormonsykdommer, der den vanligste hormonsykdommen er diabetes.»

Forebygging og forsking

Å forebygge for nevropati, slik at man hindrer seinskader, er blant endokrinologenes viktigste oppgaver. Derfor er det også viktig å forske på feltet. I arbeidet med sin doktorgrad, ser Sondre Meling som sagt på hvordan nevropati muligens kan påvirke tarmsystemet til personer med diabetes type 2. Han forklarer:

– Når du spiser sendes det normalt et signal til hjernen om at «nå er du mett». I tarmen har vi et hormon som heter GLP-1. Dette har en nedsatt funksjon hos pasienter med diabetes type 2, noe som igjen bidrar til at de produ­serer mindre insulin enn andre etter at de har spist.

Blant prosjektene som gjennomføres for å undersøke en mulig sammenheng mellom nevropati og tarmsystemet, er et prosjekt i Bergen, der de har undersøkt 66 personer og er i gang med å analysere funnene. Det vil etter hvert bli publisert artikler om hva de finner her.

Denne typen nevropati kalles for øvrig autonom nevropati. Når nervefibrene skades, kan det lede til symptomer fra de fleste indre organsystemer. Det kan også gjelde hjertet, noe som kan føre til svimmelhet eller at blodtrykket reguleres dårlig.

Berøres magesekken, som er en muskel, kan det bidra til at magen ikke sender signaler videre om at du er mett, samtidig som du kanskje blir oppblåst og kvalm, noe som ikke er uvanlig for pasienter med diabetes. Disse rammes også oftere av både forstoppelse og diare, og kan dessuten få forstyrrelser relatert til vannlating og seksual funksjon.

Perifer nevropati

Typen nevropati fotterapeuter møter i sin jobb, som kan forårsake fotsår og i verste fall amputasjoner, kalles perifer nevropati. Her understreker Sondre Meling hvor viktig det er at det synliggjøres både for pasienter og fastleger hva fotterapeuter med diabeteskompetanse kan bidra med for å forebygge og hjelpe – og ikke minst hvor man finner disse fotterapeutene.

– Ved amputasjoner reduseres levetiden og livskvaliteten betraktelig. Det er alvorlig å amputere, for det er et tegn på at karene dine er syke. Alvorlighetsgraden av dette er høy. I tillegg koster fotsår og amputasjoner mye for samfunnet, fastslår han.

Blant det som kan gjøres for å forebygge for nevropati, er at pasienten holder et velregulert blodsukkernivå, slutter å røyke og passer på alt annet av velkjente risikofaktorer for pasienter med hjerte- og karsykdommer og med diabetes.

Årskontrollen

Andre ting som kan gjøres for å forebygge nevropati, er at alle pasienter med diabetes gjennomfører den årlige sjekken de skal ha hos fastlegen. Dessverre er det ikke alle som gjør det, samtidig som den årlige kontrollen av føttene som skal tas under lege­besøket langt fra står øverst på prioriter­ingslisten – og derfor lett droppes om det er snaut med tid.

– Vi har god kontroll på hva som gjennomføres av kontroller av endokrinologer ved sykehusene, men dessverre har vi ikke like god kontroll på hva som gjøres av fastlegene. En studie (ROSA-studien) viste at kun en tredjedel av pasientene med diabetes fikk kontrollert føttene hos fastlegen. På sykehusene var andelen i underkant av 80 prosent, men målet er over 90 prosent, forklarer endokrinologen.

Igjen understreker han hvor viktig det er med kunnskap om hvor fotterapeuter med diabeteskompetanse holder til i nærmiljøet. Ved Stavanger Universitets­sykehus har de et godt samarbeid og en oversikt over fotterapeuter de kan henvise til. For selv om fotterapeut Gørild Sinnes Furenes jobber i sårteamet deres, der hun blant annet har én dag i uka hvor hun jobber forebyggende, er ikke deres tilbud tilstrekkelig til å dekke det store behovet.

«Det er også viktig med godt fottøy – og naturligvis må man alltid sjekke at det ikke er noe i skoen. Kunnskap om dette er det jo fotterapeuter som er aller best på.»

På dagsorden

– Jeg anbefaler alltid pasienter med diabetes å gå jevnlig til fotterapeut for forebyggende behandling, råd om stell av føtter, tips om skotøy etc. Mange klager over at det er altfor dyrt å gå til fotterapeut, men der tenker jeg blant annet Diabetesforbundet har en viktig funksjon i å fremme hvor viktig dette er, med tanke på å få til en refusjonsordning, sier Sondre Meling.

Her trekker han fram retinopati, som tidligere var årsak til at mange pasienter med diabetes risikerte å miste synet. Etter at det ble laget et program, satt i system og gitt god informasjon om hvor viktig det er å gå til øyelege, ble dette problemet betydelig redusert.

Kanskje må det gjøres noe lignende for å få satt nok fokus på hvor viktig det er å gå til fotterapeut for å forebygge nevropati, fotsår og amputasjoner?

Det farligste

Når det gjelder nevropati i føttene, så kan det gi utslag på svært ulik måte for de ulike pasientene. Noen merker prikking eller nummenhet, noen får nedsatt følelse, noen reagerer ekstra på kulde/varme og for andre igjen kan nevropati oppleves svært smertefullt. Men hva tenker endokrinologen er den «farligste» formen for symptomer å få?

– Det farligste i forhold til å få fotsår er nok om du mister følelsen i føttene, spesielt siden ikke alle merker dette selv. Det viktigste er da at pasienten får god informasjon, slik at vedkommende blir flink til å kikke på føttene og sjekke for hard hud og begynnende fotsår, påpeker Sondre Meling, og legger til:

– Det er også viktig med godt fottøy – og naturligvis må man alltid sjekke at det ikke er noe i skoen. Kunnskap om dette er det jo fotterapeuter som er aller best på.

Her legger han til at Helsedirektoratet har gitt ut en rekke brosjyrer med enkle og gode helseråd om alt mulig, inkludert føttene. Disse brosjyrene kan man kanskje også anbefale til pasientene.

Neurodiab i Bergen

Til slutt har vi noen spørsmål til endokrinologen om Neurodiab, en studiegruppe med spesielt ansvar for å fremme forskning og utdanning innen diabetes­nevropati. (Se mer i egen ramme.) De holder en årlig konferanse internasjonalt, der fjorårets ble holdt i Bergen. Sondre Meling var, som økonomiansvarlig, med på å arrangere denne konferansen.

– Det var 140 deltakere fra hele verden, så det var en stor ting å være med på. Skal du holde deg oppdatert på det som skjer på feltet, er Neurodiabs konferanser stedet å delta. Jeg har vært med på én konferanse tidligere, i Barcelona. Det pleier å være god representasjon fra Europa, men ikke mange fra Norge. Vanligvis deltar Eirik Søfteland fra Bergen, en av landets fremste eksperter på diabetes nevropati. Han sitter også i Neurodiabs styre, forklarer han.

I forkant av den store internasjonale konferansen inviterte den norske arrangøren, i samarbeid med Diabetesforum i Bergen, pasienter med diabetes og deres pårørende til et kveldsmøte om nevropati, med foredrag av fotterapeut Gørild Sinnes Furenes og to leger.

– Slike kveldsmøter trekker vanligvis 30-40 mennesker, men det kom over 200. Folk sto langs veggen. Det viser hvilken interesse det er for dette – og hvor stor mangelen på informasjon er. Møtet ble også annonsert sentralt av Diabetesforbundet, så vi fikk spørsmål fra andre steder i landet om å strømme det. Dessverre kunne vi ikke det, men vi vurderer å arrangere tilsvarende kveldsmøter flere steder, påpeker Sondre Meling.

Fort nedover

Det er trist å se hvor fort det kan gå nedover med pasienter som opplever en amputasjon, synes Sondre Meling. Han understreker at om det går fort nedover er ikke det nødvendigvis på grunn av amputasjonen i seg selv, men ofte fordi karene er blitt så alvorlig syke.

Det er derfor det er så viktig å oppdage nevropati og fotsår tidlig, slik at pasientene kan få forebyggende råd og behandling i tide. Det er også derfor det er så viktig å ha folk med god utdanning på feltet, som kan gi riktig informasjon og rett behandling.

«Igjen understreker Sondre Meling hvor viktig det er med kunnskap om hvor fottera­peuter med diabetes­kompetanse holder til i nærmiljøet.»