Kvalitetsbandasje: Sår skal dekkes med en egnet bandasje for å holde bakteriene ute. Kvalitetsbandasjer skaper et fuktig, varmt og rent sårmiljø, som er helt essensielt for god sårheling. (Illustrasjon: Annika Sylte)

Tekst og foto: Anette Haugen

Sårbehandling er et underprioritert fag. Vi er rammet av et systemproblem, for nesten ingenting av pensum for helsepersonell er rettet mot pasienter med sår. Seksjonsoverlege Bodo Günter uttalte til bladet Sykepleien i 2019 at vi i Norge kan telle antall sårbehandlende leger på to hender, det er lite trolig at det har endret seg særlig siden da, sier fagspesialist Hilde Ness Johansen. Hun påpeker at det gjøres mye feil innen sårbehandling og at den eneste løsningen for å få endret på dette er å begynne helt forfra med å få inn sår som eget pensum på utdanningen til alt helsepersonell. Dernest er det viktig å jobbe tverrfaglig i team – og ikke være tverr faglig. Blant annet må fotterapeuter inn i faste stillinger som fagpersoner på sykehusene, både når det gjelder behandling av fotsår og behandling av føtter for øvrig.

Diagnose og debridering

Mange fotterapeuter kjenner Hilde Ness Johansen fra forbundets fagkongress eller gjennom NIFS-kongressene. Hun er både en dyktig sårbehandler og en dyktig formidler, som også bruker ironi og artige illustrasjoner for å understreke hva som er viktig, hva som er riktig – og hva som gjøres feil innen sårbehandling. (Les mer om hennes bakgrunn i inforammen.) Når man får inn en pasient med et sår, understreker Hilde Ness Johansen at det aller viktigste er at sårpasienten blir diagnostisert. Man må finne den underliggende årsaken til problemet, for som regel er sår et symptom på traume eller underliggende sykdom. Dernest er det viktig å gjøre reint o­g fjerne det som ikke skal være i såret, nemlig debridering. Litt ironisk påpeker hun at de eneste som lærer å bruke skalpell i utdanningen sjelden er med når debridering gjøres. Det er nemlig fotterapeutene. Hun er klar på at fotterapeuter burde være en «skal-» og ikke en «bør-tjeneste» ved sykehusene. Med tanke på hva behandling av alvorlige sår og amputasjoner koster samfunnet, ville det utvilsomt vært lønnsomt å ansette fotterapeuter både ved alle landets sykehus og i kommunene. – Fotterapeuter er ikke så dyre, sannsynligvis kunne du ansatt flere fotterapeuter på ett sykehus og regnestykket ville likevel gått i pluss. Det burde dessuten vært en selvfølge at alle pasienter med diabetes fikk gratis oppfølging hos fotterapeut. At de ikke får det, mener jeg er en av de største helseskandal­ene vi har i et så rikt land som Norge, fastslår hun.

Typer sår og behandling

Sårspesialisten forklarer at det finnes flere ulike typer sår man kan få på føttene og nedenfor knærne. Foruten arterielle sår, venøse sår eller sår som skyldes en kombinasjon av disse, kan man få diabetiske fotsår, gnagsår, trykkskader, immunologiske sår og kreftsår, med flere. Får man inn en slank person kan det for eksempel være vanskelig å tenke seg at denne personen har ødemer, men det kan skje. Slanke folk kan også få ødemer, de ville bare vært enda slankere uten. Generelt kan man si at alle mennesker med sår mellom knær og malleoler skal ha kompresjons­behandling, så lenge det ikke er en klar kontra­indikasjon. Kommer det inn en person med et gnagsår, kan dette være helt ufarlig om personen er frisk, men har pasienten diabetes blir det straks mer alvorlig. Og om en person har et martorell sår, som skyldes høyt blodtrykk, da må det høye blodtrykket behandles før såret kan gro. Et sår har fire faser, koagula­sjons-, inflammasjons-, granulasjons- og modnings­fasen, der fasene overlapper. For friske mennesker tar det normalt to-tre uker før et sår gror, men for syke mennesker med dårlig immun­respons kan det ta lang tid. Om sårhelingen kommer i gang for sent og sårbehandlingen er feil, kan det dessuten ende i et kronisk løp. Hun kjenner til pasienter som har levd med feilbehandlet sår og hatt unødige smerter i opptil 14 år.

Hva skal fotterapeuten behandle?

– Det kan være vanskelig å se på et sår om det er alvorlig eller ikke. Et sår som ser alvorlig ut kan være uskyldig mens et sår som ser uskyldig ut kan være alvorlig. Alvorlighetsgraden avhenger blant annet av bakenforliggende diagnoser og pasientens immunforsvar. Varsellampene bør imidlertid lyse om sårhelingen stopper opp, om såret er varmt og rødmende, har hevelse og avgir lukt og mye sekresjon, sier Hilde Ness Johansen. Om man får inn en pasient med et fotsår man mistenker kan være alvorlig og/eller der man kjenner til underliggende diagnoser, skal pasienten henvises til fastlege. Det er likevel en del ting fotterapeuten selv kan gjøre for å hjelpe pasienten. – Du kan rense såret og legge på en bandasje. Og så kan du tilby en avlastning. Det er ingen som er så gode på å lage avlastninger som fotterapeuter, sier hun. I tillegg påpeker hun at det er viktig å skrive en så god dokumentasjon som mulig og spesifisere hva legen skal se etter. Flere spesialister som får henvist sårpasienter fra fastleger klager på for dårlig spesifisering, så her er forbedringspotensialet stort.

Spesialistene

Dessverre er ikke pasienten garantert korrekt sårbehandling selv om de henvises til fastlege og videre til spesialist. De færreste fastleger har selv kompetanse på sår og siden utdanningen er så mangelfull på feltet, er det også alt for få innen spesialisthelsetjenesten som er spesialister på sår, slik at det gjøres alt for mange feil. Hilde Ness Johansen trekker fram en del elementer: – Sårbehandling må være fuktig, det er helt essensielt for god celledeling og cellemigrasjon. Sår skal ikke luftes, slik de ofte gjør på sykehusene. Når en bandasje er urein skal den av, man skal ikke legge en ny oppå – og det er ingenting som heter forsterkning. Du ville aldri lagt en ny bleie utenpå en våt. Du tar av den våte først. – Pasienten må dessuten få dusje, de eneste gangene du skal være engstelig for vann i sår, er om det er eksponerte sener og bein. Da er det nemlig høy risiko for osteomyelitt, infeksjon i beinvevet.

Kollegabasert

Noen annet Hilde Ness Johansen understreker at vi må få bukt med, er å bruke grønnsåpe for å trekke ut verk. Det er helt feil! Grønnsåpe er et kjerringråd, og det er endatil slik at gulvleverandørene nå ikke anbefaler grønnsåpe til gulv heller. Så lenge ikke sårbehandling løftes i utdannelsen, er sårspesialisten klar på at det ikke er mange sårpasienter i Norge som i dag kan forvente forsvarlig helsehjelp. Mye av det som tilbys av sårbehandling i dag er ikke evidensbasert, men kollegabasert. Selv om alle gjør sitt beste, er det ikke godt nok. Det gjelder også dokumentasjonen. Man må dokumentere hva man ser, slik at det er anledning til å ettergå behandlingen og endre den om den opprinnelige behandling ikke ga forventet resultat. Helhet og struktur Hilde Ness Johansen omtaler det å rense et sår riktig som et fysisk håndverk og har laget et helhetlig og strukturert verktøy til bruk i behandling av pasienter med sår. Det har hun kalt 5D Wound Care. (Se mer i egen ramme.) Hun oppsummerer ellers god sårbehandling i det hun har kalt de ti F’er: Fjern årsaken, fjern andre hemmende faktorer, fjern ødem, fjern nekroser/fibrin/urenheter, fjern smerter, fuktig sårbehandling, fornuftig bandasje, fred og ro, forebygg, follow-up!