Forebygging: Kirurgi anbefales nå alle pasienter med sår på hammertær

Ortopedisk kirurg, Jonas Askø Andersen, forkla­r­er i denne artikkelen hvorfor nye internasjonale retningslinjer anbefaler kirurgi for pasienter med diabetes som har aktive sår eller forstadier til sår på hammertær.

Av Rebecca Rasmussen-Kihl, Danske Fodterapeuter

H​​va er nytt i de internasjonale retningslinjene fra International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) om tenotomi for pasienter med diabetes med sår på hammertær?

– Anbefalingen om tenotomi (å kutte senen, i dette tilfellet senen i tåen, red.anm.) har endret seg fra å være en svak anbefaling i retningslinjene fra 2019 til nå å være en moderat anbefaling. Det høres kanskje ikke så voldsomt ut, men det er faktisk det høyeste nivået som er tilgjengelig for et operativt inngrep på den diabetiske foten.

– Det betyr i praksis at hvis du har en pasient som har et sår på en hammertå, så skal du utføre en tenotomi. For å sette det i kontekst: hvis det var en dansk retningslinje, kunne du som lege bli irettesatt for ikke å anbefale denne prosedyren til pasienten.

Så ifølge de nye retningslinjene bør alle pasienter med et sår på en hammertå få gjennomført en tenotomi?

– Ja, og faktisk ikke bare hvis pasienten allerede har et sår, men også hvis det finnes forstadier til sår – for eksempel kallositeter (hard hud, red.anm.), rødhet eller negleforandringer. Her er anbefalingen også en tenotomi.

På bakgrunn av forskning

Hvordan har IWDGF kommet frem til de nye retningslinjene?

– Det er hovedsakelig på bakgrunn av den forskning­en vi har utført ved SDCC (Steno Diabetes Center Copenhagen) sammen med Sårhelingssenteret og Nordsjællands Hospital. Vi har gjennomført en stor randomisert klinisk studie, der vi har undersøkt hva som skjer med pasienter som får en tenotomi og pasient­er som ikke får en tenotomi.

– Resultatene viser at vi både kunne få sårene til å gro raskere hos pasienter med hammertær, og faktisk også forhindre sår hos pasienter med forstadier til fotsår på tærne.

Når bør man henvise en pasient videre til fastlegen med tanke på å få utført en tenotomi?

– Ifølge de internasjonale retningslinjene skal pasienten ha både fleksible hammertær, nerveskade og forstadier til fotsår. Det vil si hard hud (callus), rødhet eller negleforandringer.

– Spør du meg personlig, vil jeg understreke at en tenotomi også kan forebygge fotsår. Så om en pasient har hammertå, nervebetennelse og diabetes, synes jeg de bør henvises, slik at det kan vurderes om det er nødvendig med kirurgi. Det betyr mye om vi kan forebygge et sår før det oppstår.

Et lite inngrep

Noen pasienter synes kanskje at kirurgi er litt drastisk for å forhindre et sår som ikke er der ennå. Hva sier du til dem?

– Jeg pleier å si til de pasientene som er nervøse: «Dere burde sammenligne det med å ta en blodprøve». Det er et veldig lite inngrep. Jeg bruker bare en nål, og risikoen for komplikasjoner ved operasjonen er svært liten. Derimot er konsekvensen av et sår på tåen, som vi ikke kan behandle, en amputasjon.

Stor forskjell

Er det forskjell på de internasjonale og på de danske retningslinjene for tenotomi i dag?

– Det er en veldig stor forskjell. Jeg er overrasket over at Danmark ikke er bedre til å bruke og implementere IWDGF’s retningslinjer. De er så godt utformet at jeg har vanskelig for å forestille meg at det ikke kunne bli innført i det danske helsevesenet uten problemer.

– Det danske helsedirektoratet har i stedet valgt å utføre en kort klinisk retningslinje om den diabetiske foten. Men her har de bare valgt ut seks områder – og for eksempel tenotomi er ikke inkludert som tema i det hele tatt. Så akkurat nå finnes det faktisk ingen danske retningslinjer for når en tenotomi bør utføres. Og det er litt ironisk når den største studien som er gjort er dansk.

Har du noe å formidle til helsepersonellet som har tett kontakt med pasienter med diabetes?

– Les IWDGF’s retningslinjer – spesielt «de praktiske retningslinjene». Om du spør meg, burde det nesten være lovpålagt for alle som jobber med diabetiske føtter å lese dem. Disse retningslinjene er utarbeidet av dyktige folk og gir den nyeste kunnskapen på om­rådet. Det er til stor hjelp å lese dem hvis du jobber med diabetiske føtter.

Kilde: https://corpes.dk/operation-anbefales-til-alle-med-saar-paa-hammertaeer/

Ny forskning: Hammertær kan gjenoppstå etter operasjon

Ny forskning viser at hammertær som opereres med tenotomi i noen tilfeller utvikler deformiteten på nytt og må ope­reres igjen. Tenotomi er en enkel metode, der man skjærer over fleksorsenene (bøye­senene) som styrer bøyningen av tærne.

Av Tina Rønhøj, Danske Fodterapeuter, redaktør for corpus.dk

H​​ammertær er dårlig nytt om man har diabetes. Tåstilling­en kan forårsake fotsår, som kan ha vanskeligheter med å gro på grunn av senkomplikasjoner av sykdommen. Derfor bør pasienter med diabetes som utvikler hammertær, henvises til kirurgi. Hvis pasientene allerede har gjennomgått en operasjon, kan det hende de må opereres på nytt. Det viser den nyeste forskningen på området.

Inspirasjon førte til forskningsprosjekt

Ortopediske kirurger har lenge operert hammertær med en skalpell. Problemet er bare at det kan føre til blødninger og vevsskader, noe som i seg selv kan forårsake fotsår. Det fikk en gruppe fra Bispebjerg sykehus, Steno Diabetes Center og Nordsjællands sykehus til å lete etter en ny metode for pasienter med hammertær. Jonas Askø Andersen, ortopedisk kirurg, er en del av gruppen og forteller:

– Vi ble inspirert til å prøve tenotomi på personer med diabetes etter at jeg så en ortopedisk kirurg ved Rigshospitalet, Gert Rahbek Andersen, bruke en nål til å operere tær på barn med spastisk lammelse. Vi så det som en åpning for å starte opp ved Steno Diabetes Center Copenhagen, for å se om tenotomi kunne gjøre opera­sjonene bedre for disse pasientene, sier Jonas Askø Andersen.

Ideen førte til et stort forskningsprosjekt innen tenotomi­behandling av hammertær hos personer med diabetes ved de tre sykehusene i gruppen. Og resultatet har bidratt til at tenotomi i dag anbefales for hammertær i internasjonale retningslinjer for den diabetiske fot. Den samme gruppen har nylig publisert en forskningsartikkel som følger opp de langsiktige resultatene etter tenotomier.

Sårbare pasienter gjør det nødvendig å følge opp

Den nye artikkelen viser også at det er nødvendig å følge opp pasienter som har fått utført en tenotomi. De er nemlig sårbare fordi de har høy dødelighet, senkomplikasjoner og risiko for amputasjon. Derfor må man som behandler være ekstra oppmerksom på om pasientene, etter tenotomi, gjenoppbygger fleksorsenene og har behov for en ny operasjon.

– Det er viktig å tenke over hvordan man behandler og screener disse pasientene, slik at man ikke mister dem underveis. I tillegg er det viktig at behandlere av pasienter med diabetes, som har trykk- eller fotsår, kjenner noen som kan utføre tenotomi, sier Jonas Askø Andersen. Man vet ikke hvorfor noen pasienter utvikler hammertær igjen etter tenotomi. Jonas Askø Andersen mener derfor at det ville være naturlig å gjennomføre en ny studie som kan kaste lys over dette.

– Jeg har et prosjekt liggende i skuffen, hvor vi vil bruke ultralyd til å følge pasientene og se hvor senene ender opp etter at de er tenotomert. Det ville være best å bruke placebo. Det er imidlertid litt vanskelig, fordi det er en så liten operasjon. Kirurger har en tendens til å ha en holdning om at det ikke er mulig å gjøre blindstudier, men jeg tror det er fordi vi er for late, sier han, og legger til at han også synes det kunne være interessant med en øko­nomisk studie, som ser på hvor mye tenotomi kan redus­ere kostnadene for sår og bandasjer.

Potensiell samfunnsbesparelse

Jonas Askø Andersen har tidligere sagt at han er for at blant andre fotterapeuter også skal få lov til å utføre tenotomier på hammertær. Og det står han fast ved:

– Det kan spare meg for litt tid, fordi jeg vil få færre pasienter, noe som igjen kan redusere ventetiden. Fra et samfunnsperspektiv vil det også spare noen arbeidsprosesser, og i siste instans forkorte behandlingsforløpet og muligens redusere risikoen for amputasjoner. Tenotomi er et veldig lite inngrep, som jeg pleier å sammenligne med å ta en blodprøve. Det krever selvfølgelig at man har riktig back-up og en plan B i tilfelle noe skulle skje. Det er imidlertid svært få som får infeksjoner. I all den tiden jeg har jobbet med området, har jeg kun støtt på to personer som har hatt behov for antibiotika som følge av tenotomier, sier han.

For virkelig å få bukt med hammertær hos utsatte personer med diabetes, mener Jonas Askø Andersen at tenotomi burde bli en del av anbefalingene i de danske, nasjonale kliniske retningslinjene for den diabetiske fot.

Kilde: https://corpes.dk/hammertaeer-kan-genopstaa-
efter-operation/