Danmark har de i mange år utført tenotomi på hammertær, de siste ti årene ganske enkelt ved hjelp av en nål. I internasjonale retningslinjer anbefales det nå at man gjør tenotomi også forebyggende. I Norge er ikke dette like utbredt, selv om tenotomi utføres flere steder.

Tekst og foto: Anette Haugen

P​​​​​å bakgrunn av de to foregående artiklene om tenotomi som Fotterapeuten har fått lov av vår danske søsterforening å gjengi, har vi vært i kontakt med ortopedisk kirurg Klaus Kierketerp-Møller ved Steno Diabetes Center i København, for å stille noen spørsmål om hva han tenker om slike inngrep – og om hvorfor han tror at dette ikke er like utbredt i Norge.

Under følger Klaus Kierketerp-Møllers svar på våre spørsmål om tenotomi:

Når begynte dere å utføre tenotomi på hammertær?

– Vi har utført tenotomier i mange år. Frem til 2015 utførte vi dem med kniv, men på slutten av 2014 var jeg på en konferanse i Tyskland hvor jeg så en tenotomi utført med en vanlig kanyle/nål. I januar 2015 utførte jeg for første gang en tenotomi med kanyle, og siden den gang har jeg kun brukt den metoden. Jeg kjenner ikke til andre i Danmark som utførte teno­tomier med nål på den tiden.

– Vi syntes prosedyren var enkel å utføre og uten komplikasjoner, derfor begynte vi raskt å bruke inngrepet for å forebygge sår på hammertær. Gjennom de ti årene som har gått siden vi startet med dette har vi utført forskning, med de resultatene de nevnte artiklene viser. Vi har undersøkt om det var effektivt til heling av sår på hammertær og om vi kunne bruke det forebyggende. Det ble gjort i to forsøk ved loddtrekning. Resultatene var så overbevisende at våre publikasjoner bidro til å endre anbefalingene i IWDF Guidelines for to år siden.

– Vi vet ikke helt hvorfor det er så mange med ­diabetes som får hammertær, men det skyldes sannsynligvis hovedsakelig nerveskader på grunn av nevropati. Dermed klarer ikke tærne å bevege seg hensikts­messig og de ender ofte opp med å bøye seg. Da blir det press på tåspissen eller oppå tåen når sålen eller overdelen presser på den buede tåen.

– Vi møtte en del motstand fra utenlandske grupper som mente at det var feil å utføre en tenotomi fordi de mente at årsaken til hammertær skyldes degenerasjon i mellomfotens ligamenter og sener. Dermed ville det forverre en plattfot om man utførte tenotomi. Det har vi imidlertid ikke funnet noen tegn på.

Hvilke andre metoder finnes?

– Det finnes andre metoder for behandling av hammertær som er noe mer kompliserte, og som involverer seneoverføringer og leddfjerning. Ved Sårsenteret og ved Steno Copenhagen finner vi imidlertid sjelden grunn til å vurdere disse.

Hvem kan utføre et slikt inngrep?

– Inngrepet kan utføres nesten av hvem som helst, men inntil videre har vi latt leger utføre det. Hvis man utfører inngrepet under tilsyn, vil jeg tro at man efter tre-fire ganger kan gjøre det selv. De fleste vil jeg tro blir komfortable med at gjøre det efter 10-20 tær.

Hva gjør denne metoden så effektiv?

– Metoden er effektiv fordi den direkte adresserer problemet med at tåen drives inn i sålen, eller at tåen bøyer seg så mye at det ikke er plass til tåen i den øvre delen av skoen. Samtidig er det så å si ingen bivirkninger annet enn litt ømhet og litt blødning i form av et blåmerke.

– Sjeldnere enn behovet for fleksorsenetenotomi finner vi behov for overskjæring av strekkesenene til tærne. Men også her benytter vi nesten utelukkende teknikken med nåler til overskjæring av strekkesenene.

Vet du hvorfor metoden ikke er like vanlig å bruke i Norge?

– Jeg vet ikke helt hvorfor dette inngrepet ikke er så utbredt i Norge, men jeg antar det skyldes at ansvaret for pasientene med diabetes ligger hos endokrinologene eller hos allmennlegene. Da blir det en barriere opp mot kirurgi – og dessverre vil det sannsynligvis koste noen tær som kunne vært reddet.

– Jeg kan bare anbefale å komme i gang, til glede for pasientene. Jeg trår gjerne til med opptrening av leger, for selv om jeg har skrevet at det er enkelt, finnes det fortsatt noen tips og triks – og ting man bør og ikke bør gjøre.

Hvordan kan fotterapeutene bidra?

– Fotterapeuten kan henvise pasienten og angi i henvisningen om det eventuelt kan foretas tenotomi. Men få leger vil nok kaste seg ut i dette uten opplæring.

Tenotomi på hammertær utføres også i Norge, selv om den nye, enkle metoden, der det brukes en nål til inngrepet, ikke er like utbredt ennå.

Av Anette Haugen

Fotterapeuten har vært i kontakt med ortopeder ulike steder i Norge, for å høre om de utfører tenotomi der de jobber. Flere bekrefter at de gjør det. Til høyre følger noen av svarene:

Ortoped og overlege Grethe E. Borchgrevink ved St.Olavs Hospital i Trondheim forteller at de der ut­fører: «tenotomi, overskjæring av fleksorsener ved hammertå, men forutsetning er at feilstillingen ikke er tilstivnet».

Generell kirurg og ortoped Andreas Dietze, som blant annet er tilknyttet Ortopedgruppen i Tønsberg, bekrefter at han utfører fleksor tenotomi og at NOFAF (Norsk Fot og Ankelkirurgisk Forening) anbefaler denne behandlingen spesielt hos personer med diabetes som har kompliserte hammer/klotær.

Økt bevissthet

Ved sykehuset i Gjøvik utførte de sin første tenotomi etter modellen som utføres ved Steno Diabetes Center i København i april. Her har blant annet fotterapeut ved sårteamet der, tidligere nestleder i Fotterapeutforbundet, Kathrine F. Rosenberg, vært en pådriver etter at hun hospiterte og observerte en tenotomi utført med nål ved Steno. Hun viser videre til kirurgen i sårteamet på Gjøvik, Marit Agersborg Bjørnå, som sier følgende:

– I ortopedisk kirurgi er det flere subspesialiteter og det er en egen subspesialitet for fotkirurgi. Jeg er ikke fotkirurg. Jeg har allikevel under starten av spesialiseringen sett og vurdert mange føtter, da vi har en fot­kirurg i kollegiet. Nå har jeg i cirka to år vært ortoped i tverrfaglig diabetes fotteam og har dermed lært via blant annet Jonas Askø Andersen ved NIFS-kongressen i februar, om tenotomi hos personer med diabetes som en trygg prosedyre.

– Før dette var nok sist jeg hørte om inngrepet under det obligatoriske kurset i spesialiseringen i ortopedisk kirurgi som heter Fot- og ankelkirurgi. Prosedyren er velkjent som alternativ og ofte som et supplement til PIP-leddsreseksjon for hammertær. Det vil si at man fjerner PIP-leddet med eller uten pinnefiksasjon i fire uker. Denne prosedyren har vi nok hatt tradisjon for å være restriktive med hos personer med diabetes av frykt for sårkomplikasjoner. Det har først og fremst blitt gjort for å behandle sår som er etablert, snarere enn i forebyggende øyemed.

– Min mening er at etter Askøs arbeid bør vi absolutt ha tenotomi i verktøykassen for personer med diabetes med hammertær hvor silikonortose ikke fører frem. For bevegelige hammertær hos personer med diabetes er det fint å kunne gjøre bare perkutan tenotomi.

– Det hjelper absolutt å øke bevisstheten rundt dette ved at det var tema ved NIFS-kongressen i februar. Jeg har løftet dette innad i avdelingen hos oss og har det med i vurderingen i det daglige arbeidet i vårt diabetes fotteam. Min erfaring er at vi ofte kommer til mål med silikonortose og det er vanligere at vi av den grunn ikke gjør tenotomi.

Ettårsjubileum: Hele diabetesfotsårteamet ved Gjøvik sykehus. Bilde er tatt på pauserommet da de feiret teamets ettårsjubileum. Fra venstre: Anita Rostad Beck, sårsykepleier, Kathrine F. Rosenberg, autorisert fotterapeut, Mildrid Asgeirsdatter Ullerud, endokrinolog, Erja Roivainen, ortopediingienør, Marit Agersborg Bjørnå, ortopedkirurg og Tone Øiom Askvig, sårsykepleier. (Foto: privat)